事故反思｜一个老安全人谈谈操作规程出错，而

有文献报道，化工行业中约超过40%的工艺安全事故与操作过程出现偏差有关，企业分析安全事故原因时，更多的把原因定位于员工是否遵守操作规程，掩盖了操作规程本身的问题而导致安全事故的重要原因。我们分析了许多事故的原因，归纳了操作规程主要存在以下四方面的问题。

企业没有操作规程的情况基本上不存在，但有操作规程并不代表操作规程体系完善。大量事故案例看出，管理不规范的企业如救火队员，今天这里出事，编制一个操作规程，明天那里有问题，制定一个管理规定，后天出现紧急情况，再制定一个应急预案。所以，完善的操作规程体系，能确保生产受控过程处于稳定状态。

以碱回收炉膛爆炸事故举例，2015年3月28日，某公司1000T/D碱回收炉膛爆炸，造成水冷壁多处撕裂、严重变型、固定支架位移脱落，依据事故等级划分：属重大锅炉设备事故，事故直接与间接经济损失约500余万元。事故发生的间接原因是入炉超浓黑液折光仪人为旁通，擅自变动、停用连锁保护，投入不符合燃烧工艺技术条件的黑液。

先找找管理中的原因，如果你都没有这些规定，谈何员工违反操作规程，安全意识淡薄呢？我们常常讲用五个为什么分析问题，大多数情况下问到三个就不错了。

所以，管理部门应定期审核操作规程体系，识别其充分性。因操作规程体系漏项而发生安全事故，管理缺陷往往是导致事故的主要原因。如下图我公司的操作规程体系图，根据操作规程体系，查操作规程台账，结合工作任务清单，分析生产过程中各项工作是否可控。

什么样的操作规程是有效的？每个工厂、每套工艺系统各不相同，因此没有一个统一的、唯一正确的编写操作规程的标准。现实的情况是，大部分操作规程编写质量差，可操作性不强。

根据化工行业操作的特点，结合双氧水生产的操作经验，双氧水生产操作规程的内容应包括三部分：操作提示、操作步骤、作业安全分析。

2.1操作提示部分主要是为员工提出需要特别注意的内容，其目的是为了增强员工安全意识，防止人员误操作带来的风险。

2.2操作步骤部分主要对操作内容进行细化，分成若干项小的任务进行分解。

2.2.1操作步骤内容又分为操作前的检查和准备、操作过程和操作后的工作三部分。

2.2.2操作步骤编写的要求

⑴、职责分工明确，配合密切

操作步骤应明确每项操作任务的责任人，避免因分工不明确，沟通不畅而造成安全生产事故。

⑵、操作步骤完整细致

⑶、控制尽可能量化

操作规程注重操作"量"的概念，如温度、压力、流量等参数尽可能的量化，阀门的开度，要准确到"几丝"，而不是"打开"或"关闭"。现行的操作规程中常见这样的字句："注意安全"、"严禁超压、超温、超负荷"、"检查各处无异常后开机"等等。这些口号作为具体的操作要要求不够严密，往往使操作者难以正确掌握。

2.3操作步骤安全分析

现有的生产操作规程往往与安全生产操作规程分开，员工在执行起来不能形成系统化的操作理想，这也提高了非意向行为发生的机率。操作规程中增加作业安全析，能较好的将二者结合起来，提高员工操作时的安全意识。