事故反思｜一个老安全人谈谈操作规程出错，而(2)

目前国内外危险与可操作（HAZOP）分析方法主要用于工艺过程风险分析，而很多伤害事故是由于人员操作过程出现偏差引起的。操作人员在执行一个操作规程的过程中是否会出现危险，如何分析，如何避免，这就是面向规程的操作危险评价所期望解决的问题。该评价一方面修正操作规程的漏洞，另一方面有助于操作人员对操作规程的每一步做到不但知其然，而且知道其所以然，从而保证了这种与操作人员相关的安全措施作用的充分发挥。

经过大量的实践统计表明，操作人员执行操作步骤的偏离要是两大类问题：

⑴、如果操作步骤出现跳越（也可以称为遗漏）会发生什么？

⑵、如果操作步骤执行得不正确（虽然没有跳越）会发生什么？

操作步骤偏离的背后其实是人的不安全行为造成的，编制操作规时，重点考虑了生产和产品的条件，忽视了人的能力和水平，有促使人发生失误的可能。所以操作规程中的安全分析如何从控制人的不安全行为出发，尽量避免这种行为的发生。英国著名的心理学家Reason在他所著的《人的失误》（1990）一书中详细阐明了他的思想。Reason认为，大多数人的失误是非意向性，即漫不经心的疏忽动作造成的；有些失误是意向性，即操作者以一套不正确的计划、方案去解决问题，但他相信这是正确的或更好的方法。人的故意破坏行为不在考虑之内。Reason关于人的安全行为的分类框架如下图，这种分类分法有助于找出失误行为的不同机理。

现在的操作规程基本采用纯文字陈述的形式，存在不直观、不利于记忆、不易自学等问题。图片和图形已证明是一种通报信息的有效方法，特别是确定某个阀门、仪表等位置时，通过图片和图形的显示位置，常常比用语言文字说明更加有效。所以图文化的操作规程更加直观，使人一看就懂，更利于记忆和现场操作时的回忆，新员工能在较短的时间内掌握并融会贯通。特别是增加图片式的风险控制措施，识别每一步操作中的潜在危害，使操作规程更具指导性，有利于操作人员增加安全意识，提高风险识别的能力。

但编制图文并茂的操作规程是个难度较大的工作，它的编制工作量大，需要编制人员经验丰富，涉及工艺、设备等变更时，操作规程跟进的完善和改进往往又不能及时修改。

操作规程的内容本身比较枯燥，在培训方法上，企业大多运用传统的模式授课，"老师讲，学员听，考试测"，从而产生枯燥、效果不好的弊病，使员工失去对培训的兴趣。国外探索出的讨论式、学习式、讲演式、游戏式、案例分析、模块培训等方法值得我们借鉴。

操作规程评估中所应用的方法单一，绝大多数企业只是在培训中以考试的形式来进行，考完后就不再做跟踪分析。考试的形式是一种有效的考核方式，但它有一定的局限性和适用性，不是所有的培训内容都适合用考试的形式；另外，员工对考试有针对性，这样使考试后的结果不能反映实际的情况。有时考试只是流于形式，甚至出现了不懂操作会背题就能定岗的情况。也有员工是考试性的能手，但实际操作就离谱。

操作规程是预防安全事故的一个重要环节，它的重要性还未被重视。操作规程的编制和培训等亟需完善，希望能引起我们的重视，夯实基础管理，确保安全生产稳定进行。